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包皮环切术中国男科专家共识——《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识》

更新时间:2017-07-24 09:54:02点击次数:4985次字号:T|T

以下文献内容摘录于:《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识》2016版/中华医学会男科学分会编.—北京:人民卫生出版社,2017



1 前言

包皮环切术是指切除覆盖阴茎头多余或有病变的包皮,达到充分显露阴茎头的一种术式,是治疗包茎与包皮过长等包皮疾病的常用手术,也是泌尿男科医生必须掌握的基本手术。手术医生除了需具备局部解剖及一般手术技能外,还需具备男性生殖与整形的基础知识与基本技能,尤其是在伴有系带过短、阴茎畸形等疾病时,需综合运用多学科知识,制订个体化手术方案,以达到治疗目的。

由于包茎与包皮过长是常见病、多发病,包皮环切术从基层社区服务中心甚至个体诊所到三级甲等医院都在开展,但因各诊疗机构的医疗条件与技术水平的差异,有关包皮环切术的医疗纠纷时有发生,个别并发症甚至是致伤致残的。为了规范包皮环切手术、减少手术并发症,中华医学会男科学分会组织部分男科专家,以循证医学资料及临床经验为依据,共同编写了本共识,旨在为临床医生开展包皮环切术提供指导。


2 手术适应证与禁忌证

至今为止,尚未就包皮环切术的最佳年龄段达成一致意见。以下儿童及成人的手术适应证及禁忌证是相对的,需根据临床具体情况酌情处理。

2.1适应证

2.1.1包茎 婴幼儿的包茎是否手术存在争议,因3岁之前的包茎多为生理性包茎。学龄前期及其以后的包茎多为真性包茎,尤其是反复发生包皮炎、阴茎头炎者建议手术。

2.1.2单纯的包皮过长可不手术,但包皮过长合并如下情况者则建议手术:

2.1.2.1虽能翻转,但可见较明显狭窄环,易造成包皮嵌顿者;

2.1.2.2反复发作的包皮炎、阴茎头炎,导致包皮内板与阴茎头不同程度粘连者或继发包茎;

2.1.2-3包皮慢性炎性增厚,阴茎勃起致包皮皲裂,影响性交或有包皮嵌顿倾向者;

2.1.2.4因美容、宗教信仰等原因要求手术者。

2.1.3包皮过长合并包皮良性肿瘤或新生物如尖锐湿疣等病变,可同期切除者。

2.2禁忌证

2.2.1阴茎发育异常,如隐匿性阴茎、尿道下裂、阴茎弯曲、阴茎旋转不良等。

2.2.2急性包皮炎、尿道炎、阴茎头炎等。

2.2.3凝血功能异常,有明显出血倾向者。

2.2.4因包皮炎、阴茎头炎导致的继发性包茎或包皮阴茎头无法分离者,不适合行器械辅助包皮环切术。

2.2.5可疑包皮恶性肿瘤、无法同期行局部切除者。


3. 术前准备

拟行包皮环切术的患者,术前需做好以下准备:

3.1术前血常规、尿常规、凝血功能检查,对可疑人群筛查性传播性疾病和传染病等,同时做好避免交叉感染的防范措施。

3.2清洗外阴部及包皮囊;包皮过长者应翻转包皮清洗,尽可能洗去包皮垢。

3.3术前备皮。

3.4需要采用基础麻醉者,术前禁饮、禁食4-8小时,必要时按麻醉要求查肝、肾、心、肺功能等。


4麻醉

包皮环切术的麻醉,成人多推荐局部浸润麻醉,常用局麻药物是1%的利多卡因。局麻药内禁忌加入肾上腺素,以免血管收缩导致包皮缺血坏死。局部麻醉的方法有:阴茎根部神经阻滞麻醉、阴茎根部皮下环形阻滞麻醉、外用乳膏表面麻醉等,以阴茎根部神经阻滞麻醉与皮下环形阻滞麻醉二种方法最常用。对于儿童,能合作者也首选1%利多卡因局部麻醉,不能合作者可采用基础麻醉;儿童使用器械辅助包皮环切术时,可选用乳膏表面麻醉。


5传统包皮环切术及其改良

5.1传统包皮环切术 背侧剪开法传统包皮环切术,是针对成人的一种通用的包皮环切方法,在各种包皮环切术式中仍具有不可替代的地位,目前仍被广泛采用。对包皮存在病变的包皮过长或包茎患者,如慢性炎症导致的包皮瘢痕化、严重的包皮与阴茎头粘连、合并尖锐湿疣或硬化性苔藓样变但尚无溃疡形成者,更适合行传统包皮环切术。术中注意保留适当长度的包皮内板和完整的系带,并彻底止血,包皮切缘近端退缩的残端静脉需结扎,防止血肿形成;可用电凝止血,但需控制功率,以免造成海绵体的热损伤;剪除多余包皮时,力求两侧对称。如合并包皮系带过短,可同时行系带延长。该术式的不足之处是缝合处不够美观。

5.2改良包皮环切术 在传统包皮环切术基础上,出现了多种改良包皮环切术式,常见的有袖套式包皮环切术、血管钳引导包皮环切术、提捏法包皮环切术等。其中袖套式包皮环切术是目前应用较多的改良术式,包括冠状沟和阴茎根部包皮袖套状切除术。袖套式包皮环切术对术者的要求较高。部分患者皮肤和皮下浅筋膜的结构层次不明显,手术难度加大;包茎患者术中仍需先背侧切开、扩张包皮口。因此不同患者需根据术者经验和患者具体情况,选择合适的手术方式。

在袖套式包皮环切术中,使用刀片切除包皮较传统使用剪刀,其术后切口更整齐。该术式仅切除包皮内、外板,保留完整的阴茎浅筋膜,血管和淋巴管损伤少,术后疼痛轻、阴茎勃起少、包皮水肿轻,具有恢复快、外观满意的优点。

两种袖套式包皮环切术各有其优缺点。根部袖套环切法包皮切除范围较难准确估算,包皮切除过少者,术后阴茎头外露欠佳;切除过多者,性交时会出现包皮牵扯等不适。此外,阴茎根部浅筋膜组织较厚,术后易发生阴茎臃肿。对包皮外口过紧、系带过短、包皮远端有病灶等病例,选择冠状沟部袖套法更为适合。


6器械辅助包皮环切术

缝合器类 以“狼和”为代表的一次性包皮环切缝合器的使用,是包皮环切手术的进一步改进,其原理与胃肠吻合器类似。有儿童、成人多种不同型号。利用配套的阴茎周径套孔,测量患者阴茎疲软状态下阴茎头下方lcm处周径,选择合适型号。根据阴茎直径、包皮口大小,兼顾阴茎皮肤弹性,一般选择大一号的缝合器。此类术式微创、手术时间短、患者痛苦小、治疗效果好、美观,已广泛应用于临床。

缝合器色皮环切术要点:①术前在阴茎疲软状态下,可于距冠状沟远端8mm包皮外板画平行冠状沟的拟切割的标记线,以防术中包皮切除过多或过少。②在局麻药起效间歇,可于阴茎根部上止血带。③阴茎头钟座置人包皮腔后,用“绳扎法”和“荷包法”将包皮口固定,其中“绳扎法”适用于较长包皮, “荷包法”适用于任何长度的包皮。④切割操作时先取下保险扣,闭合缝合器手柄时要均匀用力,然后缓慢松开。⑤拆卸缝合器时应注意在旋松调节旋钮后,按下拉杆并将拉杆及其相连的钟座向前顶出,使钟座钉槽面与包皮内板分离。⑥必要时可再次闭合手柄至底一次,使包皮彻底分离。⑦如有包皮切缘吻合钉钉不牢固、撕裂或活动性出血,应补充缝针。⑧完成创口包扎后,取下阴茎根部止血带。⑨包茎及包皮口偏小者应先行包皮背侧切开,再放人钟座。

术后注意事项:①术后半小时,视阴茎头血液循环决定是否放松弹力绷带。②术后禁止局部理疗、热疗,避免切割皮缘金属钉所致热损伤。③术后第一天复诊,观察包皮切缘出血与阴茎头淤血、肿胀等情况,必要时换药、调节弹力绷带松紧度。④一周后缝合钉开始脱落,2-3周为脱钉高峰,超过1个月仍有不脱钉者建议手工拆除。


7 特殊类型包皮环切术

7.1儿童包皮环切术 儿童尤其是学龄前期儿童的包皮环切术有以下特点:(1)包皮薄,术后疼痛轻、愈合能力强、瘢痕小而美观。(2)包皮重塑性强,对合偏移等问题随着阴茎发育可自行矫正。(3)勃起较少,可避免术后因频繁勃起所致的包皮内、外板分离及系带裂开等。故有学者主张儿童在学龄前期行包皮环切术。

儿童包皮环切手术除了前述的禁忌证以外,还需特别注意的禁忌证有:过度早熟,先天性表皮异常如大疱性表皮松解症等。

儿童包皮环切手术方法除了传统的包皮环切术、袖套状包皮环切术等外,尚推荐内置式及外翻式套扎器包皮环切术、缝合器包皮环切术。

7.2老年包皮环切术 老年男性包皮特点:①衰老合并皮肤松弛;②易反复出现包皮及阴茎头炎,继发包皮口狭窄、包茎,甚至阴茎癌;③常并发前列腺增生、膀胱过度活动症、糖尿病等疾病而延误包皮疾病就诊,或使包皮炎症愈后又很快复发;④免疫功能下降,更容易患尖锐湿疣、梅毒、艾滋病等性传播疾病;⑤自我保健意识差,忽视长年的包茎或包皮过长,常常直到包皮/阴茎头溃烂、出现菜花状肿块或有脓性分泌物才就诊。因此老年人包皮环切术应更加重视。

老年患者术前应详细询问病史、全面检查,警惕各种内科疾病,除前述术前检查外,同时还要检查血压、心电图、血糖等生化;包皮炎或一般情况不佳者,需慎重选择手术时机。久治不愈的包皮、阴茎头炎患者,需特别注意是否合并糖尿病等全身基础疾病。

老年包茎患者的包皮与阴茎头粘连往往较明显,分离时要格外小心。手术时先从包皮背侧切开往两侧分离,因腹侧或系带常与阴茎头粘连融合,游离出尿道外口后,可不必完全游离显露整个冠状沟。术中术后相关事项需向患者及其家属特别告知。

对合并尖锐湿疣的患者,应尽可能切除包皮内板,防止复发。对可疑包皮病变,术后尽可能做病理检查,病理证实恶性者按阴茎癌进一步处理。


8术后处理

包皮环切术的术后处理包括一般处理、切口处理和疼痛处理等。

8.1 一般处理 医护人员应耐心告知患者术后注意事项,消除患者紧张情绪。术后当天宜卧床休息。术后1周避免剧烈运 动、局部摩擦等,1月内禁止性生活及手淫。保持会阴部清洁,防止逆行感染。术后可正常饮食,鼓励多饮水,保证排尿畅通。儿童常因疼痛而木敢进水、排尿,更应鼓励正常饮食,及时排尿,以免引起尿潴留。

8.2切口处理 术后建议留院观察半小时,注意伤口有无渗血、渗液,阴茎头有无淤血、水肿。术后24小时内如出现伤口渗血较多,甚至湿透外层敷料者,应立即打开敷料,视情况缝扎血管或再次包扎。套扎器包皮环切术后很少出血,一旦发生,应怀疑器械过早脱落,视术后时间尽快采取缝合或包扎处理。正常患者术后2天内建议换药一次,视切口情况决定再次复诊、换药时间。术后不推荐局部行高频红外线、光波等理疗。

8.3疼痛处理 疼痛常与手术创伤或并发症有关。术后早期疼痛,可适当使用止痛药或镇静剂,减少阴茎勃起,同时应观察创口,注意敷料是否包扎过紧,如发现阴茎头水肿者宜及时松绑并重新包扎。术后2天仍持续疼痛者,需注意切口有无出血、感染等因素,视不同情况对症处理。


9 并发症及其处理

包皮环切术后常见并发症有切口出血、感染、包皮水肿;少见并发症有阴茎坏死、包皮切除过多或过少、切口裂开、阴茎头嵌顿、尿道口狭窄等。

9.1切口出血 常见原因有出血点处理不当或结扎线脱落、护理不当、阴茎过度勃起、切缘及系带处渗血、凝血功能障碍等。较小的切缘渗血可用纱布加压包扎;出血较多或血肿形成者需打开切口、清除血肿、止血等。

9.2切口感染 多因术前包皮/阴茎头的炎症未控制、术中消毒不彻底、术后包扎不严密、尿液浸渍敷料等原因,致切口被污染、继发细菌感染。治疗上宜去除病因、清创、选择敏感抗生素治疗等。

9.3包皮水肿 术后患者多有不同程度的包皮水肿。近期水肿多因静脉与淋巴回流障碍、系带保留过多、包扎过紧、勃起过频、过早活动或长时间站立等原因所致。远期水肿多见于瘢痕体质、缝线异物反应以及早期水肿处理不及时等。早期水肿的处理包括保持阴茎于上位,弹力绷带加压包扎、局部热敷、适当服用消肿药物等;远期顽固水肿可考虑水肿包皮切除。

9.4阴茎坏死 少见但严重,近年多见于术后高频红外线、光波理疗等,少见的如术后敷料包扎过紧、过久而未及复诊及换药者,罕见的原因有手术损伤阴茎、局麻药中加用肾上腺素以及坏死性筋膜炎。一旦怀疑阴茎坏死,应高度重视。在有效抗菌治疗下,及时清创,勤换药,必要时植皮、整复。

9.5包皮切除过多或过少 包皮切除过多或过少但不影响性生活者,可予观察。包皮切除过多,如有阴茎勃起疼痛或牵扯感、阴茎弯曲等影响性生活者,可考虑行手术矫正。

9.6包皮切口裂开 分局部裂开与全层环形裂开,前者多见于切口血肿、感染、缝合过紧、缝线或吻合钉过早脱落,后者多见于过早性生活或手淫。治疗上应先去除病因,局部裂口长度小于2cm、无感染者可自行愈合;局部裂口较大者,感染控制后行清创缝合;全层环形裂开者应立即清创缝合。

9.7阴茎头嵌顿 多见于包皮皮下狭窄环未完全切开或术后形成新的狭窄环、套扎器或缝合器型号选择过小者。嵌顿一旦发生,应立即将狭窄环切开或纵切横缝,使用缝合器者应剪开吻合钉环、橡皮垫片等。

9.8尿道口狭窄 多见于包茎反复感染、术中包皮粘连重又不慎损伤尿道外口者,罕见消毒液过敏、闭塞性干燥性阴茎头炎。轻症患者可定期尿道扩张,狭窄严重者应行尿道外口切开或成形术,注意术中取活检。术后可局部应用皮质类固醇软膏预防复发。其他罕见的并发症有皮桥、包皮囊肿、尿道损伤、阴茎下弯、阴茎皮下硬结、阴茎痛性勃起、尿潴留、包皮粘连等,一旦发生按相关疾病诊疗原则处理。


1 0患者教育

包皮环切术至今已有4000多年的历史,现有医学资料表明,包皮环切术有于人类的性与生殖健康。有学者认为学龄前期是施行该手术的适宜时期;对于儿童,施行包皮环切术可消除包茎的危害,避免影响阴茎发育,降低阴茎、包皮感染与尿道感染的发生几率;对于成年男性,施行包皮环切术可以改善阴茎局部卫生,减少包皮、阴茎头炎的发生,降低阴茎癌的发生率,降低梅毒、人类乳头状病毒、艾滋病等性传播性疾病的风险;对配偶或性伴侣而言,可以降低阴道感染、人乳头状病毒所致宫颈癌的发生率。


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